一、实验室基本信息

实验室位置

校区      楼        室

实验用房名称

所属实验室

实验室建设类型

□新建    □改建   □扩建

项目负责人

联系电话

实验室类型

□化学类  □生物类  □机电类  □电子类  □其他类

二、实验室主要危险源和风险评估

实验室涉及的危险源种类

（加粗字体为重点危险源）

□管制类危险化学品□危险废物 □危险反应工艺 □气瓶

□压力容器 □射线装置及放射源 □起重设备 □场内车辆

□病原微生物   □高温设备   □高速设备  □强磁设备

□粉尘  □激光  □冰箱及低温设施 □380V以上强电设备

序号

危险源

风险防范措施

（简述安全设施、管理制度、操作规程、防护措施、应急预案等，可对照《高校实验室安全检查项目表》、化学品安全技术说明书等相关管理制度或标准逐一阐述）

1

2

3

4

5

安全承诺

本人作为实验室建设项目负责人，对本实验室的安全生产建设工作全面负责。本人承诺严格遵守《菠菜公司排名实验室技术安全管理办法》、《菠菜公司排名实验室危险源及风险评估管理办法》等有关规定对实验室风险进行全面分析评估，做好风险点防范措施和应急预案，保证内容真实、准确、完整，认真落实学校和学院实验室安全管理制度，保证实验场所符合安全管理要求。

项目负责人（签字）：      

                         年    月    日

安全评估

结论

经学院实验室安全工作领导小组评估，本实验室建设风险防范措施可行、风险可控，实验室符合国家有关法律、法规、技术标准的安全建设要求。学院实验室安全工作领导小组将负责监督项目的建设和验收工作，保障建设按规划执行。因前期论证不足或擅自变动建设计划引起的安全隐患，由学院自筹安全隐患整改经费。

实验室安全工作领导小组负责人（签字）：

（学院公章）

                 年    月    日

选填栏（无重点危险源无需填写）

重点危险源

评估专家意见

签名：           年     月     日

实验室建设与设备管理处审核意见

                     （单位公章）

单位负责人（签字）：           年     月     日