一、实验项目基本信息

项目名称

实验项目类别

□科研项目   □毕业设计项目   □竞赛、创新类项目  

□教学类项目   □其他项目

项目负责人

联系电话

所用实验用房

地点

楼     室

实验室类型

□化学类   □生物类   □机电类  □电子类   □其他类

实验用房
安全责任人

联系电话

二、实验项目使用的危险源和项目风险评估

项目涉及的危险源种类

（加粗字体为重点危险源）

□管制类危险化学品□危险废物 □危险反应工艺 □气瓶

□压力容器 □射线装置及放射源 □起重设备 □场内车辆

□病原微生物   □高温设备   □高速设备  □强磁设备

□粉尘  □激光  □冰箱及低温设施 □380V以上强电设备

是否有新增危险源

□是  □否

是否有新增重点危险源

□是  □否

（按新增危险源逐一填写，其中管制类化学品只需在“项目新增风险点”中列出化学品名称，同时填报《菠菜公司排名管制类化学品实验项目准入安全评估表》，无需在本表中填写风险防范措施；风险防范措施可简述化解风险的操作规程、防护用品、设备安全设施和操作人员资质等，可对照《高校实验室安全检查项目表》、化学品安全技术说明书等相关管理制度或标准逐一阐述）

项目

新增风险点

风险防范措施

1管制类化学品：

2

3

4

5

6

安全承诺

本人作为项目第一责任人，对本项目执行期间的安全生产工作全面负责。本人承诺严格遵守《菠菜公司排名实验室技术安全管理办法》等有关规定，按规范采购、运输、储存、使用和处置各类化学品和气瓶；按规定做好风险点防范措施和应急预案；保证实验场所符合安全管理要求。保证项目进行中人员、场所和设备安全，防范和遏制事故发生。

项目负责人（签字）：      

                         年    月    日

安全评估

结论

经学院实验室安全工作领导小组评估，本项目组具备执行该项目的安全条件，有关风险应对措施可行、风险可控，风险应对措施符合国家有关法律、法规和技术标准，能保证实验安全运行。学院实验室安全工作领导小组将按学校相关制度规定定期开展实验室安全检查和隐患整改，督促项目组保持安全运行，有效防范和遏制事故发生。

实验室安全工作领导小组负责人（签字）：

（学院公章）

                 年    月    日

选填栏（无重点危险源无需填写）

新增重点危险源选填

评估专家意见

签名：           年     月     日

实验室建设与设备管理处审核意见

（单位公章）

单位负责人（签字）：           年     月     日